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近年来，随着临床医生对基于近红外光谱（NIRS）技术脑氧饱和度的不断认知和熟悉，脑氧饱和度监测仪已在多个临床领域逐渐成为了医生常用于患者脑保护的利器之一。今天，我们重点分享一篇由浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院重症医学科、放射科团队等联合应用ECO-N17-C22L脑氧仪（爱琴医疗）、TCCD、qEEG进行的一项有关建立指导VA-ECMO支持患者脑保护治疗标准化多模态神经监测（MNM）规程的单中心纵向观察回顾性研究。 该文章于近期发表在Frontiers in Medicine[JCR分区：Q2；IF:5.058] ，我们对原文进行了翻译与整理。 那么，在该研究中，与无MNM的传统管理办法相比，这套所谓的MNM指导规程在识别VA-ECMO支持患者的神经损伤方面是否表现出了更佳的精确度、敏感度和特异度？经MNM指导规程救治且ECMO成功脱机、顺利离院患者的长期神经预后是否相对更令人满意呢？作者究竟得到了怎样的结论，我们一起阅读。
一套标准化的多模态神经监测规程
——指导VA-ECMO支持患者的脑保护治疗
译文「节选」
摘要
1、背景
本研究的主要目的是探讨多模态神经监测（MNM）指导规程在精准识别静脉动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）支持患者神经损伤和长期神经预后中的作用。
2、方法
我们进行了一项队列研究，调查了2010年2月至2021年4月在我们中心接受VA-ECMO支持的成年患者。根据是否实施MNM指导精准管理，将这些患者回顾性分为“MNM组”和“无MNM组”。测量并对比了两组患者在ECMO相关特征、MNM指导规程的评估指标（精确度、敏感度和特异度）以及存活患者的长期预后方面的差异。
3、结果
共回顾性纳入63例VA-ECMO支持患者，分为无MNM组（n=35）和MNM组（n=28）。无MNM组的神经损伤发生率显著高于MNM组（82.1% Vs.54.3%，P=0.020）。与无MNM组相比，MNM组的中位年龄更大[52.5（39.5，65.3）vs.31（26.5，48.0），P=0.008]，ECMO脱机成功率更高（92.8 vs.71.4%，P=0.047），建立ECMO的中位持续时间更短[40.0（35.0，52.0）vs.58.0（48.0，76.0），P=0.025]，中位ECMO持续时间天数[5.0（4.0，6.2）vs.7.0（5.0，10.5），P=0.018]。MNM指导规程在识别VA-ECMO支持患者的神经损伤方面表现出了更高的精确度（82.1 vs.60.0%）、敏感度（95.7 vs.78.9%）和特异度（83.3 vs.37.5%）。两组患者在出院后1个月、3个月和6个月的长期预后有显著差异（P<0.05）。尽管如此，结果表明两组患者在ICU停留时间（LOS）、住院LOS、出院存活率或28天死亡率方面无显著差异（P>0.05）。
4、结论
MNM指导规程有助于指导重症监护人员改善ECMO支持患者的脑保护治疗，以便尽早发现和治疗潜在的神经损伤，进而改善患者出院后的长期神经预后。
5、关键词
VA-ECMO，神经损伤，多模态神经监测，规程，长期预后
引言
随着体外膜肺氧合技术应用的日益递增，一些危重患者接受了长时间的体外膜肺氧合（ECMO）支持，致使各种并发症的发生率增加，这有可能对患者的最终预后造成重大影响。毋庸置疑的是，中枢神经系统（CNS）损伤是ECMO的主要并发症，由于ECMO的复杂性和有创性，使得诱发此类损伤的原因不尽相同。
根据体外生命支持组织（ELSO），中枢神经系统并发症可对ECMO支持患者的长期生存率产生严重影响。此外，心肺复苏期间的ECMO支持，被称为体外心肺复苏（ECPR），在传统心肺复苏难以逆转的心脏骤停（CA）患者中，使用心肺转流维持循环衰竭，也得到了越来越多的普及和认可。然而，ECPR患者可能在CPR期间出现继发性脑缺血和缺氧，并可能接受长时间的体外循环，所以更可能发生不同程度的中枢神经系统损伤，如轻度认知障碍、脑卒中、脑出血、缺氧缺血性脑病，甚至脑死亡。
因此，在ECMO支持期间，通过神经监测技术及时识别CNS损伤将有助于早期启动脑保护和干预治疗，这对患者的恢复或减轻脑损伤是有益的。在这种情况下，在重症监护室（ICU），多种神经监测模式，如电生理学技术、颅内压测量和脑氧合，被认为有助于CA后脑损伤的预测和病理生理学解释。
ECMO的运行管理既复杂又富有挑战性。尽管大多数体外循环支持中心或ICU都有适当的流程来指导其管理，但在ECMO支持过程中，中枢神经系统损伤往往会被忽视。因此，本研究旨在指导重症监护医师通过使用多模态神经监测（MNM）规程改进ECMO支持患者的脑保护治疗，以便及时发现和治疗潜在的神经损伤，进而改善患者的预后。
方法
1、研究设计和人群
本研究为队列研究。所有数据均源自2010年2月至2021年4月在浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院接受静脉动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）支持的院内和院外成年（>18岁）患者。此研究由浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院伦理委员会审查，并对相关患者的信息进行匿名处理，以保护患者隐私。
由两名神经专业的研究员记录2018年8月入院的患者每天接受神经系统检查（生理和病理反应）和格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分。我们建立了基于定量脑电图（qEEG）、经颅彩色多普勒超声（TCCD）和局部脑氧饱和度（rScO2）的床旁脑监测规程，称为多模态神经监测（MNM）规程（图1），以此来指导重症监护医师改进ECMO支持患者的管理实践，并尽早发现和治疗潜在的神经损伤。这些患者被纳入“MNM”组。
2010年2月至2018年8月入院的患者，根据心功能和灌注指标（尿量、乳酸、平均动脉压等）的变化进行传统的和常规的ECMO管理，纳入“无MNM”组。
我们以往的研究明确了神经损伤：暂时或持续的精神和身体特征，如昏迷、谵妄、抑郁、癫痫、缺氧缺血性脑病、缺血性中风、脑出血和死亡；GCS评分<15（患者有气管插管<11）或排除镇静和镇痛干扰后的脑功能分类评分（CPC）≥2。
排除标准：
1.入院前患原发性中枢神经系统疾病或有神经精神症状病史。
2.病例不完整、缺失。
3.ECMO支持的持续时间<24小时。
2、常规管理规程
MNM指导规程包括以下内容（图2）：
（1）ECMO后，进行连续qEEG监测和rScO2监测。如果在72小时内没有明显的神经损伤身体特征，则监测时间调整为每天30分钟。
（2）每天进行两次床旁TCCD检查。观察双侧大脑中动脉（MCA）的血流速度和搏动指数（PI），通过测量双侧视神经鞘直径（ONSD）评估颅内血流和压力。
（3）每天进行神经系统检查。
（4）患者接受ECPR且GCS<8，或通过上述流程确定患者神经损伤后，临床医生调整ECMO流量、MAP和循环量，或给予镇痛、镇静和抗癫痫药物，以维持脑灌注、脑氧供应和消耗之间的平衡。对于颅内血肿、脑水肿、缺氧缺血性脑病和缺血性中风患者，临床医生将患者转移到成像中心进行CT扫描以进一步确认诊断，并在确保患者安全的同时，决定下一步的干预。
3、qEEG
在建立ECMO支持后，尽快使用国际10–20电极放置系统（NicoletOne Monitor EEG Software, NICVUE 2.9.1, Nicolet, United States）记录qEEG。使用左额叶（F3）、右额叶（F4）、左顶叶（P3）和右顶叶（P4）位置的六个电极检查qEEG，地线位于额叶中线，参考位于中心中线。
qEEG的参数包括4类：
（1）振幅整合脑电图（aEEG）：aEEG模式分为以下几类可用于评估大脑皮层功能：持续正常电压、不连续正常电压、低电压、平坦、爆发抑制和癫痫持续状态。
（2）相对频带功率（RBP）：RBP可以通过四种颜色（红、黄、绿和蓝）直接显示脑电图频率（δ、θ、α和β）的百分比，反映昏迷程度和睡眠周期。
（3）α变异度：以条形图的形式反映患者的脑血流灌注和脑氧代谢。
（4）光谱熵表示镇静或昏迷的深度。全部临床研究人员均接受了使用脑电图监测操作系统的特殊指导。脑电图记录和定量脑电图趋势由有神经病学专业背景的研究员进行审查和解释。
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